【FPが解説】高額療養費制度とは？しくみやいくらから使えるのかをわかりやすく解説

入院や手術をしたり、ひんぱんに通院をしたときなどには、医療費の負担が高額になることがあります。そんなときに負担を軽減できる制度が、高額療養費制度です。高額療養費制度は2026年8月から自己負担限度額が段階的に引き上げられることが決まっています。

本記事では現行の制度内容に加え、2026年8月以降の見直し内容についても解説します。

医療費が戻る高額療養費制度とは

高額療養費は、1ヶ月にかかった医療費の自己負担が所定の限度額を超えると、超えた部分が戻ってくる制度です。

高額療養費制度のしくみ

高額療養費の対象になる医療費

高額療養費の対象となるのは、公的保険の適用対象となる医療費です。

保険診療であれば、入院費用や手術費用だけでなく、外来・通院でかかった診療費や歯科治療費も対象になります。

ただし、入院中の食事代や差額ベッド代、保険がきかない自費診療、先進医療は対象外です。

たとえば、出産時の帝王切開手術は保険診療のため高額療養費の対象になりますが、インプラントや歯科矯正などは、歯科治療の中でも自費診療扱いとなることがほとんどですので、高額療養費の対象にはなりません。

2026年8月から高額療養費制度が変更される？

高齢化の進展や高額な新薬の登場などにより医療費は増加を続け、高額療養費の給付総額は膨らみ続けてきました。制度を将来にわたって維持していくため、そして現役世代の保険料負担を軽減するため、2026年8月以降、自己負担限度額の引き上げを柱とする見直しが行われることが決まっています。

見直しは2026年8月と2027年8月の2段階で実施される予定です。主なポイントは3つあります。

1. 自己負担限度額の引き上げ（2026年8月〜）

   現行の所得区分のまま、自己負担限度額が一律約7％引き上げられます（住民税非課税世帯は約4〜5％）。高額療養費として戻ってくる金額がその分少なくなるため、実質的な自己負担が増加します。

2. 年間上限の新設（2026年8月〜）

   月ごとの限度額には届かなくても、1年間（毎年8月〜翌年7月）の自己負担合計が年間上限額に達した場合は、それ以上の支払いが不要になる仕組みが新たに導入されます。月単位では多数回該当の対象にならなかった長期療養者の負担軽減につながることが期待されています。

3. 所得区分の細分化とさらなる引き上げ（2027年8月〜）

   住民税非課税を除く4つの所得区分がそれぞれ3つに細分化され、合計13区分になります。所得に応じたよりきめ細かい限度額が設定され、引き上げ幅は区分によって異なります（最大で現行比約38％）。

以下では、現行の限度額に加えて見直し後の金額もあわせて紹介していきますので、ご自身の所得区分でいくら変わるかを確認してみてください。

高額療養費はいくらから適用される？いくら戻る？

高額療養費制度で戻ってくる金額は、1ヶ月に自己負担した医療費のうち、所定の限度額を超えた部分です。

限度額は年齢と所得などによって異なり、それに応じていくら戻ってくるかが決まります。

自己負担限度額（69歳以下）

69歳までの人は、所得（年収）に応じて世帯ごとの限度額が5段階にわかれています。

たとえば年収が約370～約770万円の人の自己負担限度額は1ヶ月・世帯あたり「80,100円＋（医療費－267,000円）×1%」となっています。

かりに1ヶ月の窓口負担額が30万円（健康保険負担分を含めた10割では100万円）だった場合には、この計算式により自己負担限度額は87,430円になりますので、30万円のうち自己負担限度額を超えた212,570円が高額療養費として戻ってきます。

医療費100万円で窓口の負担(3割)が30万円の場合（年収約370万円～770万円、3割負担の場合）

※1 高額療養費：30万円‐87,430円＝212,570円

※2 自己負担上限額：80,100円＋(100万円－267,000円)×1％＝87,430円

家族で同じ健康保険に加入している場合、自己負担を合算して計算することができます。ただし、70歳未満の方の場合は、受診者別・医療機関別・入院と外来別にそれぞれ21,000円以上の自己負担があることが合算の条件です。70歳以上の方は、自己負担額にかかわらず合算できます。

また、1年間に医療費が高額になる月が3回以上になれば、4回目からの自己負担限度額が下がる「多数回該当」というしくみもあります。

2026年8月からの制度見直しでは、この多数回該当の限度額は現行水準のまま据え置かれることが決まっています。 つまり、年4回以上高額療養費に該当するような長期療養者の方は、月額の限度額が引き上げられた後も、4回目以降の自己負担額は従来と変わりません。

高額療養費の自己負担限度額（69歳以下）

※2026年4月時点の限度額

※はみ出ている場合、横にスクロールできます。

所得区分	1ヶ月の自己負担限度額 (世帯ごと)	多数回該当の場合
年収約1,160万円～	252,600円 ＋(医療費－842,000円)×1%	140,100円
年収約770万～ 約1,160万円	167,400円 ＋(医療費－558,000円)×1%	93,000円
年収約370万～ 約770万円	80,100円 ＋(医療費－267,000円)×1%	44,400円
～年収約370万円	57,600円	44,400円
住民税非課税者	35,400円	24,600円

2026年8月以降の自己負担限度額（69歳以下）

2026年8月からは、自己負担限度額が以下のとおり引き上げられる見通しです。多数回該当の金額は据え置きです。

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所得区分	1ヶ月の自己負担限度額 (世帯ごと)	多数回該当の場合
年収約1,160万円～	270,300円 ＋(医療費−901,000円)×1%	140,100円
年収約770万～ 約1,160万円	179,100円 ＋(医療費−597,000円)×1%	93,000円
年収約370万～ 約770万円	85,800円 ＋(医療費−286,000円)×1%	44,400円
～年収約370万円	61,500円	44,400円
住民税非課税者	36,900円	24,600円

さらに2027年8月からは、住民税非課税を除く4つの所得区分がそれぞれ3つに細分化され、合計13区分になります。 所得に応じたよりきめ細かい限度額が設定され、引き上げ幅は区分によって異なります（最大で現行比約38％の引き上げ）。

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所得区分	現行		R8.8～			R9.8～
	月額上限	外来特例 (70歳以上)	月額上限	年間上限	外来特例 (70歳以上)	月額上限	年間上限	外来特例 (70歳以上)
約1,650万円～ (標報：127万円～)	252,600 ＋ 1％ ＜140,100＞	－	270,300 ＋ 1％ ＜140,100＞	1,680,000 (月額平均140,000)	－	342,000 ＋ 1％ ＜140,100＞	1,680,000 (月額平均140,000)	－
約1,410～約1,650万円 (標報：103～121万円)						303,000 ＋ 1％ ＜140,100＞		－
約1,160～約1,410万円 (標報：83～98万円)						270,300 ＋ 1％ ＜140,100＞		－
約1,040～約1,160万円 (標報：71～79万円)	167,400 ＋ 1％ ＜93,000＞	－	179,100 ＋ 1％ ＜93,000＞	1,110,000 (月額平均92,500)	－	209,400 ＋ 1％ ＜93,000＞	1,110,000 (月額平均92,500)	－
約950～約1,040万円 (標報：62～68万円)						194,400 ＋ 1％ ＜93,000＞		－
約770～約950万円 (標報：53～59万円)						179,100 ＋ 1％ ＜93,000＞		－
約650～約770万円 (標報：44～50万円)	80,100 ＋ 1％ ＜44,400＞	－	85,800 ＋ 1％ ＜44,400＞	530,000 (月額平均約44,200)	－	110,400 ＋ 1％ ＜44,400＞	530,000 (月額平均約44,200)	－
約510～約650万円 (標報：36～41万円)						98,100 ＋ 1％ ＜44,400＞		－
約370～約510万円 (標報：28～34万円)						85,800 ＋ 1％ ＜44,400＞		－
約260～約370万円 (標報：20～26万円)	57,600 ＜44,400＞	18,000 (年14.4万)	61,500 ＜44,400＞	530,000 (月額平均約44,200) (※1)	22,000 (年21.6万)	69,600 ＜44,400＞	530,000 (月額平均約44,200)	28,000 (年21.6万)
約200～約260万円 (標報：16～19万円)						65,400 ＜44,400＞		28,000 (年21.6万)
～約200万円 (標報：～15万円)						61,500 ＜34,500＞	410,000 (月額平均約34,200)	22,000 (年21.6万)
非課税【70歳未満】	35,400 ＜24,600＞	－	36,900 ＜24,600＞	290,000 (月額平均約24,200)	－	36,900 ＜24,600＞	290,000 (月額平均約24,200)	－
非課税【70歳以上】	24,600	8,000	25,700 ＜24,600＞	290,000 (月額平均約24,200)	11,000 (年9.6万)	25,700 ＜24,600＞	290,000 (月額平均約24,200)	13,000 (年9.6万)
一定所得以下【70歳以上】	15,000	8,000	15,700	180,000 (月額平均15,000)	8,000	15,700	180,000 (月額平均15,000)	8,000

（※１）「～約200万円（標報：～15万円）」区分に該当することが確認できた者は、年間上限41万円を適用し、令和９年８月以降に償還払い。
（※２）外来特例の対象年齢については、「「強い経済」を実現する総合経済対策」（令和７年11月21日閣議決定）において、「医療費窓口負担に関する年齢によらない真に公平な応能 負担の実現」について、「令和７年度中に具体的な骨子について合意し、令和８年度中に具体的な制度設計を行い、順次実施する」とされていることも踏まえ、高齢者の窓口負担の 見直しと併せて具体案を検討し、一定の結論を得る。

出典：厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて」

自己負担限度額（70歳以上）

70歳以上の人は、所得（年収）や医療費が入院によるものか、外来によるかなどによって自己負担限度額が決まります。

年金収入などで一般的な所得水準（年収156万円～約370万円）の場合、自己負担限度額は1ヶ月・世帯あたり57,600円です。うち、外来でかかった医療費については、個人ごとに18,000円が上限です。

これを超えた医療費を自己負担したときに、高額療養費として、制度からお金が戻ってきます。

高額療養費の自己負担限度額（70歳以上）

※2026年4月時点の限度額

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所得区分	1ヶ月の自己負担限度額 (世帯ごと)	多数回該当の場合
年収約1,160万円～	252,600円 ＋(医療費－842,000円)×1%	140,100円
年収約770万～ 約1,160万円	167,400円 ＋(医療費－558,000円)×1%	93,000円
年収約370万～ 約770万円	80,100円 ＋(医療費－267,000円)×1%	44,400円
年収156万～ 約370万円	57,600円 うち外来(個人ごと)： 18,000円(年144,000円)	44,400円
住民税非課税世帯	24,600円 うち外来(個人ごと)：8,000円	ー
住民税非課税世帯 (年金収入80万円以下 など)	15,000円 うち外来(個人ごと)：8,000円	ー

2026年8月以降の自己負担限度額（70歳以上）

70歳以上の方についても、2026年8月から自己負担限度額が引き上げられます。特に注目すべきは、外来の自己負担上限（外来特例）の変更です。

※はみ出ている場合、横にスクロールできます。

所得区分	1ヶ月の自己負担限度額 (世帯ごと)	多数回該当の場合
年収約1,160万円～	270,300円 ＋(医療費−901,000円)×1%	140,100円
年収約770万～ 約1,160万円	179,100円 ＋(医療費−597,000円)×1%	93,000円
年収約370万～ 約770万円	85,800円 ＋(医療費−286,000円)×1%	44,400円
年収156万～ 約370万円	61,500円 うち外来(個人ごと)： 22,000円(年216,000円)	44,400円
住民税非課税世帯	25,700円 うち外来(個人ごと)：11,000円(年96,000円)	ー
住民税非課税世帯 (年金収入80万円以下 など)	15,700円 うち外来(個人ごと)：8,000円	ー

2027年8月以降は所得区分がさらに細分化され、年収約260万円超の方の外来上限は月28,000円（年21.6万円）に引き上げられます。

高額療養費はどうやって返ってくる？

高額療養費は、どのように戻ってくるのでしょうか。申請方法や受け取り方法は、加入している健康保険の種類によって異なります。

健康保険組合の場合

おもに大企業の会社員などで健康保険組合に加入している場合は、自分で払い戻しの申請手続きをしなくても、高額療養費が戻ってくるところが多いようです。

医療機関の受診時にマイナ保険証（マイナンバーカードの健康保険証利用）や資格確認書で資格確認を行うと、いつ、いくらかかったかなど医療費の情報が健康保険組合に共有され、自分で申請をしなくても勤務先の会社で高額療養費の計算や払い戻しの手続きをしてくれます。

そして、給与の支給時などに、高額療養費の払い戻し分が預金口座に振り込まれるのが一般的です。

協会けんぽ・国民健康保険の場合

おもに中小企業の会社員などで協会けんぽに加入している場合や、自営業、無職、年金生活などで国民健康保険・後期高齢者医療制度に加入している場合は、自分で申請して高額療養費を受け取るのが基本です。

所定の申請書に診療を受けた日付、医療機関名、自己負担した金額、高額療養費を受け取る銀行口座情報などを記入して、加入している健康保険の窓口に提出します。

高額療養費はいつ戻る？

医療費を払った後、高額療養費はいつ戻ってくるのでしょうか。

加入している健康保険による違いもありますが、受診から高額療養費の支給までにはおおむね3～4ヶ月程度かかることが多いようです。

なお、高額療養費の申請には期限があり、診療を受けた月の翌月1日から2年以内に行う必要があります。期限を過ぎると支給を受けられなくなるため、早めの手続きを心がけましょう。

高額療養費の支給を待たずに医療費負担を軽減する方法も

高額療養費が戻るまで、基本的には受診時に医療費の自己負担を窓口でいったん支払わなければなりません。

しかし、支払いが難しいときや高額療養費が支給されるまでの医療費負担が重い時には、はじめから窓口負担を軽減する方法もあります。

限度額認定証

加入している健康保険であらかじめ手続きをして、「限度額適用認定証」という書類を医療機関に提出しておくと、受診時の請求額から高額療養費の自己負担限度額分を差し引いてもらうことができます。

窓口での請求額が少なくなりますので、高額療養費の申請手続きも不要です。

マイナンバーカード

オンライン資格確認システムが導入されている医療機関・薬局では、マイナ保険証を利用することで、自動的に高額療養費の自己負担限度額が適用され、窓口での支払いが限度額までに抑えられます。限度額適用認定証の事前取得も不要です。

医療機関や市町村の窓口、マイナンバーカードの情報を管理するマイナポータルアプリなどで登録をして利用します。

公的制度を活用して医療費の負担軽減を

高額療養費制度は、入院費用や通院費用が高額になった際に、医療費の負担を軽減できる心強い制度です。申請が必要な場合には、早めに手続きを行いましょう。

ただし、2026年8月からは自己負担限度額が段階的に引き上げられるため、高額療養費として戻ってくる金額はこれまでより減少します。ご自身の所得区分で限度額がどう変わるかを事前に確認し、必要に応じて民間の医療保険や貯蓄での備えも検討しておくことをおすすめします。

※2026年4月現在の情報をもとに執筆しています。情報は更新されている場合がありますので、最新の情報や詳細は加入先の保険制度窓口へご確認ください。

※1 出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

※2 出典：厚生労働省「マイナンバーカードの健康保険証利用（マイナ保険証）について」

• 執筆者プロフィール

  

  荒木 和音（あらき かずね）

  金融分野専門ライター
  ファイナンシャル・プランニング技能士2級

  保険代理店にて個人・法人向けの営業およびリスクコンサルティングなどに計10年以上従事したのち、金融ライターとして独立。大手証券会社・保険会社・大手金融メディアでの記事執筆・監修などを手がける。