現在入院中ですか？
または、直近3ヶ月以内に入院・手術※2をすすめられたことがありますか？
（ただし、すすめられたすべての入院・手術が終わっている場合は除きます。）

今までに がん（悪性新生物）※1にかかったことがありますか？

＜表1＞＜表2＞の病状（検診・検査の異常含む）や病気あるいはその疑いについて、以下の①～③いずれかにあてはまるものがありますか？
① 現在 治療中または経過観察中である
② 最近3ヶ月以内に 指摘をうけたことがある
③ 過去2年以内に 検査をうけて、結果がでていないものがある
　 または 過去2年以内に 検査をすすめられて、うけていないものがある

＜表1＞
しょう状などの異常	がん（悪性新生物）※1、上皮内新生物※3、異形成、白板症、膵のう胞性病変（膵のう胞を含む）、多発性ポリープ（ポリポーシス）※4
しゅようマーカーの異常※5	CEA、AFP、CA 19-9、PSA

＜表2＞
検診の異常	肺の検査、胃腸の検査、マンモグラフィー検査、その他の がん検診
その他	しゅよう、しこり、結節、腫瘤（しゅりゅう）、出血（便潜血、不正出血、喀血、吐血、下血、肉眼的血尿）、貧血（鉄欠乏性貧血を除く）、黄疸、びらん、消火器の かいよう や狭窄、病理検査や細胞診での異常（異常な細胞）
＜表2＞の「検診の異常」「その他」については、がん（悪性新生物）※1・上皮内新生物※3・異形成やその疑いが否定された場合※6は除く

過去5年以内に＜表3＞の病状や病気あるいはその疑いで、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか？

＜表3＞
特定の疾患	脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST（ジスト、ギスト）、カルチノイド
腎臓の疾患	慢性腎機能障害（慢性腎臓病）、慢性腎不全、慢性腎炎、尿毒症
呼吸器の疾患	COPD（慢性閉塞性肺疾患）、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、じん肺、けい肺、気管支拡張症、間質性肺炎
消化器の疾患	肝硬変、慢性肝炎、肝線維症、肝機能障害（入院または治療を伴い、かつ診療完了していないもの）、慢性アルコール性肝機能障害、NASH（非アルコール性脂肪肝炎）、アルコール性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤
その他	B型肝炎ウィルスキャリア、C型肝炎ウィルスキャリア、

今までに、がんまたは上皮内がんにかかったことがありますか。
（がんには、白血病、肉腫、骨髄異形成症候群、真性多血症、本態性血小板血症、悪性リンパ腫、GIST、カルチノイド、ボーエン病、子宮けい部高度異形成、CINⅢ、その他悪性腫瘍、悪性脳腫瘍などを含みます。）

最近3ヶ月以内に、以下の病気・症状またはそれらの疑いで医師の診察・検査・投薬をうけたことはありますか。
■出血（不正出血・かつ血・血痰・吐血・下血・血便・血尿） ■貧血（女性の鉄欠乏性貧血を除く） ■おうだん ■びらん ■しこり ■しゅりゅう（ガングリオンを除きます） ■結節 ■消化管（食道・胃・腸・肛門）の狭窄・閉塞

過去２年以内に、以下の病気またはその疑いで医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことはありますか。

ポリープ・しゅよう等	■ポリープ※1 ※2 ■腺腫※2 ■異形成 ■しゅよう（血管腫・粉瘤・ほくろ・ものもらい（麦粒腫・霰粒腫）・いぼ・脂肪腫・ガングリオン・子宮筋腫は除きます） ※1 胃・食道・子宮けい管・胆嚢・鼻のポリープについては、「いいえ」となります。 ※2 大腸・直腸・結腸のポリープの内視鏡的切除術を受け、病理検査結果が良好（腺腫を含む）であり、かつ医師により治療終了と言われた場合は「いいえ」となります。
消化器系の病気	■食道静脈りゅう ■慢性すい炎 ■肝硬変 ■慢性肝炎 ■肝機能障害（アルコール性肝炎・非アルコール性脂肪性肝炎・NASH・自己免疫性肝炎・原発性胆汁性胆管炎、その他投薬治療や薬の処方を伴うもの） ■B型肝炎 ■C型肝炎 ■B型肝炎ウイルスキャリア ■C型肝炎ウイルスキャリア
腎臓の病気	■慢性腎炎（慢性糸球体腎炎・IgA腎症・紫斑病性腎炎・膜性腎症を含みます） ■腎不全（急性で完治した場合は除きます）
呼吸器系の病気	■慢性閉塞性肺疾患（COPD） ■肺気腫 ■慢性気管支炎 ■間質性肺炎 ■肺線維症 ■じん肺
右記にかかげる女性の病気	■乳房の異常（しこり・しゅりゅう・異常分泌・マンモグラフィーやエコー検査における異常）※3 ■卵巣のう腫（チョコレートのう胞・チョコレートのう腫・卵巣成熟奇形腫・卵巣漿液性腺腫・卵巣粘液性腺腫を含みます） ※3※4 ■子宮内膜増殖症 ■子宮けい部異形成 ※3 悪性が否定されて2年以上所見に変化がない場合は「いいえ」となります。 ※4 腹腔鏡による摘出術を受けて、治療終了（終診）後1ヶ月以上経過している場合は「いいえ」となります。
右記にかかげる病気	■甲状腺のしゅよう・腫大・結節・しこり・のう胞・しゅりゅう※5 ■前立腺の病気・異常※6※7 ■リンパ節の異常（完治したリンパ節炎は除きます） ■白板症 ■多発性筋炎 ■皮膚筋炎 ■強皮症 ■類かんせん ■パジェット病 ■日光角化症 ■ダウン症候群 ※5 悪性が否定されて2年以上所見に変化がない場合は「いいえ」となります。 ※6 前立腺炎で治療終了（終診）後6ヶ月以上経過している場合は「いいえ」となります。 ※7 前立腺肥大症で経尿道的手術を受けて、治療終了（終診）後6ヶ月以上経過している場合は「いいえ」となります。また、治療または経過観察開始から1年以上経過している場合は「いいえ」となります。

過去2年以内に、健康診断・人間ドック・がん検診（健康維持・病気の早期発見のための診察・検査をいい、「定期健康診断（診査）」および自発的にうけた「脳ドック」「PET 検診」「生活習慣病予防検診」などの診査や検査を含みます）をうけて以下の検査で異常（要再検査・要精密検査・要治療を含みます）を指摘されたことはありますか。※8※9
※8 再検査・精密検査（診断確定のため実施したその他の検査を含みます）の結果、所見なく異常なしと診断されその後の経過観察指示もなく終診した場合は「いいえ」となります。
※9 再検査・精密検査（診断確定のため実施したその他検査を含みます）の結果、以下に該当する場合は「いいえ」となります。
ピロリ菌感染、痔、食道・胃・十二指腸のポリープ、子宮けい管ポリープ、子宮筋腫、肝血管腫、内視鏡的切除術を受け病理検査結果が良性で医師より治療終了と言われた大腸（結腸・直腸）のポリープ

検査
■胸部レントゲン検査※10 ■上部消化管レントゲン検査 ■内視鏡検査 ■腹部超音波検査※10 ■CT検査※10 ■MRI検査※10 ■PET検査 ■肝炎ウイルス検査 ■しゅようマーカー（CEA・AFP・CA19-9・PSA等） ■便潜血検査 ■マンモグラフィー ■乳房超音波検査 ■乳がん検診 ■子宮がん検診 ※10 指摘内容が以下に該当する場合は「いいえ」となります。 脊柱の変形・側弯、気胸、肺のう胞（ブラ・ブレブ）、陳旧性炎症性変化・病変、胆のう結石、肝血管腫、肝のう胞、脂肪肝、腎のう胞、尿路結石、副脾、脳血管疾患・奇形、頸動脈のプラーク、大動脈瘤（解離）、その他動静脈の異常や奇形、心臓の病気

今までに、がんまたは上皮内新生物にかかったことがありますか。

最近3ヶ月以内に、以下の【別表1】の病気または病状で、医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけたことがありますか。

【別表1】

病気
ポリープ・しゅよう等	・ポリープ ・しゅよう（腫瘍） ・結節 ・しゅりゅう（腫瘤） ・異形成 ・多発性ポリープ（ポリポーシス）
消化器の病気	・かいよう性大腸炎 ・クローン病 ・肝硬変 ・慢性肝炎 ・肝機能障害（入院や内服治療を伴うもの） ・慢性すい炎 ・食道静脈りゅう
腎臓の病気	・慢性腎炎 ・慢性腎不全
呼吸器の病気	・慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） ・間質性肺炎 ・肺気腫 ・肺線維症 ・じん肺 ・けい肺
その他	・糖尿病（インスリン治療中・合併症*を伴っている場合） 　＊合併症とは、糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病性神経障害をいいます。 ・白板症

病状
・出血（便潜血・不正出血・喀血・吐血・下血・血尿） ・貧血（鉄欠乏性貧血を除く） ・黄疸 ・びらん ・しこり ・消化管のかいようや狭窄（良性か悪性か不明の場合） ・Ｂ型肝炎ウイルスキャリア ・Ｃ型肝炎ウイルスキャリア

過去２年以内に、健康診断・人間ドックをうけて、以下の【別表2】の検査結果の異常(要再検査・要精密検査・要治療)を指摘されたことがありますか。 ※再検査・精密検査の結果、異常がなく、診療完了となった場合は「指摘なし」に「☑︎」をしてください。

【別表2】

検査
・胸部レントゲン検査 ・上部消化管レントゲン検査（または内視鏡検査） ・腹部超音波検査 ・便潜血検査 ・マンモグラフィ検査 ・乳房超音波検査 ・肝炎ウイルス検査（ＨＢｓ抗原・ＨＣＶ抗体） ・ＣＴ検査 ・ＭＲＩ検査 ・ＰＥＴ検査 ・子宮がん検診 ・乳がん検診 ・しゅようマーカー（ＣＥＡ・ＡＦＰ・ＣＡ１９－９・ＰＳＡ等）

今までに、がんまたは上皮内新生物にかかったことがありますか。

最近3ヶ月以内に、以下の【別表1】の病気または病状で、医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけたことがありますか。

【別表1】

病気
ポリープ・しゅよう等	・ポリープ ・しゅよう（腫瘍） ・結節 ・しゅりゅう（腫瘤） ・異形成 ・多発性ポリープ（ポリポーシス）
消化器の病気	・かいよう性大腸炎 ・クローン病 ・肝硬変 ・慢性肝炎 ・肝機能障害（入院や内服治療を伴うもの） ・慢性すい炎 ・食道静脈りゅう
腎臓の病気	・慢性腎炎 ・慢性腎不全
呼吸器の病気	・慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） ・間質性肺炎 ・肺気腫 ・肺線維症 ・じん肺 ・けい肺
その他	・糖尿病（インスリン治療中・合併症*を伴っている場合） 　＊合併症とは、糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病性神経障害をいいます。 ・白板症

病状
・出血（便潜血・不正出血・喀血・吐血・下血・血尿） ・貧血（鉄欠乏性貧血を除く） ・黄疸 ・びらん ・しこり ・消化管のかいようや狭窄（良性か悪性か不明の場合） ・Ｂ型肝炎ウイルスキャリア ・Ｃ型肝炎ウイルスキャリア

過去２年以内に、健康診断・人間ドックをうけて、以下の【別表2】の検査結果の異常(要再検査・要精密検査・要治療)を指摘されたことがありますか。 ※再検査・精密検査の結果、異常がなく、診療完了となった場合は「指摘なし」に「☑︎」をしてください。

【別表2】

検査
・胸部レントゲン検査 ・上部消化管レントゲン検査（または内視鏡検査） ・腹部超音波検査 ・便潜血検査 ・マンモグラフィ検査 ・乳房超音波検査 ・肝炎ウイルス検査（ＨＢｓ抗原・ＨＣＶ抗体） ・ＣＴ検査 ・ＭＲＩ検査 ・ＰＥＴ検査 ・子宮がん検診 ・乳がん検診 ・しゅようマーカー（ＣＥＡ・ＡＦＰ・ＣＡ１９－９・ＰＳＡ等）

今までに、ガンや上皮内ガン(高度異形成も含む)、肝炎(B型、C型)のいずれかにかかったことがありますか。
※ガンとは、ガン、白血病、肉腫、骨髄腫、リンパ腫、骨髄異形成症候群(MDS)、慢性骨髄増殖性しゅようなどの悪性新生物をいいます。
※肝炎にはキャリアも含みます。

最近3ヶ月以内に、以下の症状・症候、またはその疑いで、医師*の診察・検査(検査待ち期間を含む)・治療・手術・投薬を受けたことがありますか。

過去2年以内に、以下の病気またはその疑いで、医師*の診察・検査・治療・手術・投薬を受けたことがありますか。

ガン・上皮内ガン	■ガン・上皮内ガン　■病理検査(細胞診検査や組織診検査)の異常
しゅよう・しこり	■しゅよう・しこり・結節・しゅりゅう(現在も医師の診察・検査・経過観察**があるもの)
ポリープ	■大腸ポリープ(結腸や直腸の腺腫を含む) ■現在も医師の診察・検査・経過観察**がある大腸以外のポリープ
甲状腺	■甲状腺しゅよう　■甲状腺のう胞　■甲状腺の腫れ・腫脹・結節・しこり
呼吸器	■じん肺　■間質性肺炎　■肺線維症　■COPD　■肺気腫　■気管支拡張症　■慢性気管支炎　■結節影(現在も医師の診察・検査・経過観察**があるもの)　■スリガラス状陰影
食道・胃・腸	■パレット食道　■GIST　■かいよう性大腸炎　■クローン病
肝臓・胆嚢・すい臓	■慢性肝炎　■肝硬変　■NASH　■肝機能障害(入院や治療を伴うもの)　■原発性胆汁性胆管炎　■原発性硬化性胆管炎　■慢性すい炎　■すいのう胞
泌尿器	■前立腺肥大症　■PSA(前立腺特異抗原)の異常　■慢性腎炎　■慢性腎不全　■透析治療
乳房	■乳腺症　■乳腺線維腺腫　■石灰化　■乳腺のう胞　■葉状しゅよう　■異常分泌　■乳管過形成　■乳管内増殖性病変　■乳房の疾患・異常・所見・指摘　■マンモグラフィ検査・エコー検査・MRI検査・病理検査で判明した異常
子宮・卵巣	■子宮頸部異形成　■病理検査の異常　■子宮内膜増殖症　■子宮内膜の肥厚・増殖　■卵巣しゅよう　■卵巣のう腫　■卵巣のう胞
皮膚	■ボーエン病　■日光角化症　■バジェット病　■類かんせん　■色素性乾皮症　■巨大色素性母斑
その他	■カルチノイド　■白板症　■多発性筋炎　■皮膚筋炎　■強皮症　■重症筋無力症　■インスリン使用歴がある糖尿病　■網膜症・腎症・神経障害のいずれかの合併を伴う糖尿病　■服薬歴がある糖尿病　■HTLV-1ウイルスキャリア・HTLV-1関連脊髄症　■HIV感染症　■ウェルナー症候群　■血液の病気(鉄欠乏性貧血を除く)　■白皮症

過去2年以内に、健康診断(特殊健康診断を含む)・人間ドック・ガン検診(婦人科検診・乳ガン検診など)・脳ドックを受けて(＊1)、以下の検査の異常(要経過観察・要再検査・要精密検査・要治療を含む)を指摘されたことはありますか？
但し、指摘されたすべてについて、再検査・精密検査の結果が異常なく、医師の判断により診察が終了した場合(＊2)は「いいえ」に「✓」をつけてください。
＊1　過去2年以内に受診されていない方は「健康診断等を受けていない」に「✓」をつけてください。
＊2　経過観察(数ヶ月後や１年後などに様子をみるものを含む)が必要な場合は「はい」に「✓」をつけてください。

現在の身長・体重をご記入ください。小数点以下は切り捨てて、ご記入ください。

過去１年以内に、喫煙したことがありますか。
※喫煙には紙巻タバコ、葉巻、パイプのほか、噛みタバコ、嗅ぎタバコ、電子タバコを含みます。

今までに、がん・上皮内新生物と診断されたことがありますか。
※がん・上皮内新生物については【別表１】【別表２】をご確認ください。

以下①～④のいずれかに該当することはありましたか。

①	過去５年以内に、【別表３】の病気で医師の診察・検査・治療・投薬を受けた。
②	過去５年以内に、【別表３】以外の病気やケガで、初診から終診までの期間が３０日以上の医師による診察・検査・治療または３０日分以上の投薬を受けた。（定期的な診察・検査を含みます。）
③	過去５年以内に、【別表３】以外の病気やケガで、入院をした、または手術を受けた。
④	最近３ヶ月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬を受けた。 または、その際に医師により経過観察の指示もしくは検査・治療・入院・手術をすすめられた。

過去２年以内に、健康診断・人間ドック（がん検診・脳ドックを含む）を受けた結果、【別表４】の臓器や検査で、要再検査・要精密検査・要治療の指摘を受けたことがありますか。（健康診断などを受けていない場合は「いいえ」に〇をしてください。）

女性の方（満１６歳以上）現在、妊娠していますか。